介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書〔受領委任払〕

フリガナ	
	
保険者番号	

被保険者氏名	

3	
4	
2	
1	
4	
7	

	
被保険者番号	

	

	

	

	

	
	
個人番号	

	

	

	

	

	

生年月日	
明　・　大　・　昭　　　年　　月　　日生	

住　　　　所	
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

福祉用具名
（種目名及び商品名）	
製造事業者名及び
販売事業者名	
購入金額	
購　　入　　日	

	
円	
年　　月　　日	

	
円	
年　　月　　日	

	
円	
年　　月　　日	

福祉用具が
必要な理由	

受領委任払いを必要とする理由	

安芸高田市長　様
上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給を申請します。
また、上記申請に基づく福祉用具購入費の受領に関する権限を、下記の者に委任します。
　　年　　月　　日
住　所
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　上記申請者の居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の受領に関する権限を受任することに同意します。
　　年　　月　　日
住　所
受任者　事業者名
　　　　登録事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

添付書類　　　□領収書　□パンフレット等　□請求書　（□居宅サービス計画書の写し）　
注意事項　　　１　「福祉用具が必要な理由」欄は、個々の用具ごとに記入してください。
　　　　　　　２　居宅介護（介護予防）サービス計画、福祉用具サービス計画に福祉用具が必要な理由が記載してある場合には、その計画書の写しが必要です。（その場合は、理由欄の記載は不要です。）	
様式第4号（第6条関係）