様式第3号（第5条関係）
介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録変更届
年　　月　　日
安　芸　高　田　市　長　　様

事業者名

代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　 安芸高田市介護保険福祉用具購入費の支給に係る受領委任払に関する実施要項第4条第3項の規定により、登録内容に変更がありましたので、次のとおり届け出ます。
登録番号			
変更があった内容のみ記入してください	変更前	変更後	
事業者	名称			
	代表者氏名			
	所在地	
		
	電話番号			
	FAX番号			
登録事業所	名称			
	所在地	
		
	電話番号			
	FAX番号			
	介護保険事業所番号			
振込先口座	金融機関名			
	支店名			
	預金種目			
	口座名義人住所			
	フリガナ			
	口座名義人			
	口座番号															
請求印
※請求書（様式第5号）に押印するものと同じものを使用してください。	　　　　

	
	
変更年月日	年　　月　　日