様式第2号（第4条関係）
　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　　　　　　

介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録通知書

　先に申請のありました事業所登録について、次のとおり登録しましたので、安芸高田市介護保険福祉用具購入費の支給に係る受領委任払に関する実施要項第4条第2項の規定により、通知します。

登録番号		登録年月日	　年　月　日	
事業者	フリガナ		
	名称		
	代表者氏名		
	所在地	〒
　	
	電話番号		FAX番号		
登録事業所	フリガナ		
	名称		
	所在地	〒
	
	電話番号		FAX番号		
	介護保険事業所番号		

受領委任に係る指定振込口座
銀　　行
農業協同組合
信用金庫・信用組合	本店・支店
本所・支所
出張所	預金

種目	口座番号	
金融機関コード	店舗コード	普通
当座								
															
口座名義人住所	
	
フリガナ		
口座名義人	
	
なお、登録内容に変更がある場合は、介護保険福祉用具購入費受領委任払事業者登録変更届（様式第3号）により、速やかに安芸高田市へ届け出てください。