様式第4号（第5条関係）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用不支給決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

安芸高田市長　　

　　　年　　　月　　　日付けで申請のあった任意接種費用について、次のとおり不支給とすることに決定したので、ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用助成事業実施要綱第5条第2項の規定により通知します。

記

（不支給とした理由）