様式第３号（第15条関係）
複写利用申請書

　　　　年　 　月　 　日

安芸高田市立図書館長 様

住　所　　      　　　　　　　　　　　　
名　前　　  　  　  　　　　　　　　　　

調査研究のため、つぎのとおり複写を申し込みます。
資料名	複写箇所（ページ）	

		

		

モノクロ　計　　　 　枚×　　　　円＝　　 　　　　　円

カラー　計　　　 　枚×　　　　円＝　　 　　　　　円

手数料　計　　　　　　円

申　　　込　　　上　　　の　　　注　　　意

１　調査研究の用に供するため、著作権法上適法の範囲内で複写します。
２　複写は、当館が所蔵する資料に限ります。
３　複写は、著作物の一部分を１人につき１部とします。
４　著作権法上の問題が生じた場合は、申込者がその責任を負うことになります。
５　複写できない資料は、つぎのとおりです。
(１)　保存上注意を要するもの、取り扱い困難なもの
(２)　人権又はプライバシーを侵害するもの
(３)　当日の新聞、雑誌の最新号
(４)　その他、館長の指定した資料
６　安芸高田市立図書館条例施行規則に規定の手数料を徴収します。
７　複写申込受付時間　開館時間～閉館時間の30分前まで