様式第１号

預り保育申込書
　　　　年　　月　　日　　
吉田幼稚園長　様
保護者名　　　　　　　　　　　
次のとおり必要書類を添付のうえ、預かり保育を申し込みます。
園児	ふりがな名前		性別	男・女	
	生年月日	　　年　　月　　日生	続柄		
	健康管理上の注意点		
保護者	ふりがな名前		
	現住所		
	電話番号	（　　）　　―	
	緊急連絡先(勤務先等)	（　　）　　―　　　　　　（勤務先　　　　　　）	
保育期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
該当する番号に○をつけてください。
１　毎日　　　２　週４回　　３　週３回　　４　週２回　　５　週１回	
	長期休業期間のみ（該当する番号に○をつけてください。複数可）
１　春休み　　２　夏休み　　３　冬休み	
	その他（期間　　　　　　　　　　　　　　　）	
理由	（　）労働のため、他に保育する者がいない。（就業証明書を添付）
（　）その他（具体的に記入し、必要な証明書を添付）

受付日	　　　　年　　月　　日		担当	園長		
許可日	　　　　年　　月　　日					
許可番号	第　　　　　号