様式第4号（第6条関係）

　　　年度新入学児童学用品費請求書

新入学学用品費　　　　　　　　円

　　　　　（　　　　　小学校 新1年生　児童名：　　　　　　　　　　）

【振込先口座】

振込先	　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　 　 　本店
　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　  　　支店
　　　　　　　　　農協　　　　　　　　　  　出張所
	口座名義	フリガナ	
				
口座	普　通	口座番号								

口座名義人は、申請者（保護者）と同一としてください。

安芸高田市教育委員会教育長　様

　　　　　　　　　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 　　月 　　日

　　　　　　　　　　　　住所：安芸高田市　　　　　　      　　　　　　　　

保護者氏名: