様式第１号（第４条関係）

年度新入学児童学用品費申請書

	　　	本人との続柄	性別	生年月日	入学予定学校名	申請理由（該当番号に○印）	
対 象 児 童		本人	男・女	   ．　．	　　小学校
新1年生	1．生活保護の停止又は廃止
2．市民税の非課税又は減免，個人事業税の減免，固定資産税の減免
3．国民年金掛金の免除
4．国民健康保険税の減免又は　徴収猶予
5．児童扶養手当の受給
6．生活福祉資金の貸付
7．経済的に就学困難な状態
8．その他
（7又は8に該当する場合、具体的な理由を記入してください）
【理由】

	
							
		本人	男・女	   ．　．	小学校
新1年生		
							
家　族　状　況		保護者	男・女	   ．　．	職業・学校名等		
							
			男・女	   ．　．	職業・学校名等		

		男・女	   ．　．	職業・学校名等		

		男・女	   ．　．	職業・学校名等		

		男・女	   ．　．	職業・学校名等		

		男・女	   ．　．	職業・学校名等		
							
※	家族状況欄については、児童と生計を同一とする者全員を記載してください。原則同居している者は
すべて生計同一として記入してください。

安芸高田市教育委員会　様

１.審査に必要な場合、必要に応じて、私及び私の属する世帯（生計を同一をする者を含む）の住民情報及び税情報を、教育委員会事務局職員において調査・確認・閲覧等をすること。
２.新入学用品費支給後に他市町へ転出した場合、転出先自治体へ本市で支給があった旨を連絡されること。
また、新入学用品費支給までに他市町へ転出が確認された場合、その支給を停止すること。
３.本申請で新入学児童用品費の前倒し支給を受けた場合、「　年度就学援助制度」において認定とな
った際、新入学用品費は支給されないこと。
４.本申請の審査基準と「　　年度就学援助制度」審査基準は異なるため、審査結果が変わる場合がある　
こと。
上記の事項のすべてを確認し，同意した上で新入学児童学用品費の申請をします。

　　　年　　　月　　　日

住所：安芸高田市　　　　　　      　　　　　　　　　　　

保護者氏名:　　　　　　　　　　　　　　　   連絡先：（　　　　　）　　－