様式第６号（第７条関係）
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様

保護者　氏名　　　　　　　　　　
就学免除願

次の者は、本年　　月　　日から　　　学校第　　学年に就学すべき学齢児童（生徒）でありますが　（病気）のため就学困難でありますから就学免除くださるよう別紙（医師の診断書等）を添えてお願いします。

現住所
保護者　氏名　　　　続柄　　
児童（生徒）氏名　
　　　　年　　月　　日生　	
（添付書類）医師の証明書等その理由を証するに足る書類を添えること。