様式第５号（第７条関係）
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様

保護者　氏名　　　　　　　　　　

就学猶予願

次の者は、本年　　月　　日から　　　　学校に就学すべき学齢児童（生徒）でありますが　　　　　　　　　　（病気）のため就学困難でありますから　　　　年　　月　　日まで就学猶予くださるよう別紙（医師の診断書等）を添えてお願いします。

現住所　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　続柄　　
児童（生徒）氏名　
　　　　年　　月　　日生