様式第４号（第６条関係）
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　

区域外就学届書

次の者を区域外　　　　学校に就学させますので承諾書を添えてお届けします。

住所　　　　　　　　　　　　　　
児童（生徒）氏名　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日生