様式第３号（第５条関係）
　　　　年　　月　　日　
安芸高田市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　　
保護者　氏名　　　　　　　　　　
指定学校変更申立書
次のとおり指定学校の変更の申立てをします。
住所　　　　　　　　　　　　　　
児童（生徒）氏名　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日生　
１　指定学校　　安芸高田市立　　　学校
２　変更希望学校　　　　　　　立　　　学校
３　変更申立理由

４　変更希望期間　　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
（記載上の注意）理由は詳細に記入すること。用紙が不足する場合及び医師の診断書その他理由を証する書類がある場合には別に添付すること。