様式第１１号（第１０条関係）

年　　月　　日

安芸高田市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　
（　　　　　　　　　　　　駆除班）

有害鳥獣捕獲報告及び捕獲許可証（従事者証）の返納

　　　　　年　　月　　日付けで，　　　　　　　　　　ほか　　名に対し有害鳥獣捕獲許可がありましたが、このたび期間満了にともない、次により捕獲報告をするとともに、別紙のとおり許可証（従事者証）を返納します。

有害鳥獣名	駆除実施日	出動区域	捕獲頭羽数	処置の概要	出動員数	備考	

返納すべき従事者証の数