様式第６号（第７条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入者氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入年月日　　　　　年　　月 　　日

１　	　安芸高田市　　　　町
　　　　　　　　　　　
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏面に区域図を添付）	
２　被害を与える鳥獣
　　の種類及び頭羽数	　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（オス・メスの別）	
３　	
　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
４　	いつごろから　　　
何　　　　に
どの様な被害

５　	
・被 害 地　　畑　・　水田　・　その他（　　　　　　　　　　　　　）
・面　　積　　　　　　　　　　㎡
・被害割合　　全体の　　　　　割が被害
・そ の 他

６　
　　	　

	
７　	（記入者以外の被害者住所・氏名）