様式第６号(第3条関係)

農薬販売届受理証再交付申請書

                                          　　　　　    年    月    日

     安　芸　高　田　市　長　様

〒
住  所 
氏  名  　　　　　　　　　　　　　   
電話番号

    農薬販売届受理証の再交付を申請します。

  １  再交付する届出の内容
　　(1) 届出年月日
　　　　　　　　年　　月　　日
　　(2) 届出者
　　　　氏　名：
　　　　( 法人の場合にあってはその名称及び代表者の氏名 )
　　　　住　所：
　　(3) 販売所
　　　　所在地：

　２　再交付申請の理由
　　　紛失（破損）による。

備考　破損の場合は、破損した受理証を添付する。