様式第３号(第2条関係)

                                               　　    年    月    日

 安　芸　高　田　市　長　様

〒
住  所 
氏  名 　　　　　　　　　　　　　   
電話番号

　　
   農薬取締法第17条第１項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

  １  廃止した販売所の名称及び所在地

  ２　廃止した年月日

　　　　　　　年　　月　　日

　３　その他
　　農薬販売届受理証は別添のとおり(紛失した場合はその旨記入のこと)