様式第１号(第2条関係)

                                               　　 　 年 　 月    日

    安　芸　高　田　市　長　様

〒
住  所 
氏  名  　　　　　　　　　　　　　　   
電話番号
　　　　　　　　
    農薬取締法第17条第１項の規定に基づき、次のとおり届け出ます。

１　販売所の名称及び所在地

２　販売開始年月日
　　　　　　　年　　月　　日

備考　　「１　販売所の名称及び所在地」は、インターネットを利用して販売する場合その他販売所で直接農薬を販売しない場合にあっては、販売者の事務所その他これに準ずる場所を記載すること。