様式第６号（第９条関係）

健康あきたかた21推進補助金変更申請書

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　

　　　年度事業において、次のとおり変更しますので、健康あきたかた21推進補助金要綱第９条の規定により、関係書類を添えて申請します。

添付書類
（１）　健康あきたかた２１推進協議会活動計画書
（２）　健康あきたかた２１推進協議会収支予算書