様式第５号（第７条関係）
補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日

安芸高田市長　様

健康あきたかた２１推進補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり請求します。

記

金　　　　　　　　円也

ただし、　　　年　月　日付安高保第　号で補助金交付決定通知を受けた健康あきたかた２１推進補助金として

請求者　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【振込先】
金融機関名		
フリガナ
口座名義		
口座番号