様式第１号（第５条関係）

健康あきたかた21推進補助金交付申請書

　　　　年　　月　日

安芸高田市長様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　年度において、標記の補助金を受けたいので、健康あきたかた21推進補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。

補助金申請金額　　　　　　円

添付書類
（１）　健康あきたかた２１推進協議会活動計画書
（２）　健康あきたかた２１推進協議会収支予算書