様式第５号（第８条関係）

高等技能訓練促進費受給資格喪失届

　　年　　月　　日　　

　　　安芸高田市長　　様

届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　高等技能訓練促進費を受給する資格がなくなったので、次のとおり届け出ます。

　　フリガナ
１
　　氏　　名		生年月日	年　　月　　日
（　　　歳）	
				
２　住　　所	（〒　　　―　　　　）
安芸高田市	電話番号
（　　　）　　―	
３　受給資格がなくなった理由	１　母子家庭の母又は父子家庭の父でなくなったため。
２　市内に住所を有しなくなったため。
３　支給決定に係る養成機関における修業を取りやめたため。
４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
４　理由が発生した日	　　年　　　月　　　日	
　
注　受給資格を喪失したときは、この届を14日以内に提出すること。