様式第２号（第６条関係）
高等技能訓練促進費等支給申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
安芸高田市長　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　

高等技能訓練促進給付費・入学支援終了一時金の支給を受けたいので下記により申請します。	
①	氏名
（個人番号）		フリガナ	生年月日	　　　　年
　　月　　日生（　　歳）	
					
		個人番号			
②	住所	（〒　　　‐　　　　）　　
安芸高田市	電話（　　　　）
　　　－	
③	過去の受給の有無	過去　　高等技能訓練促進費に　　　入学支援終了一時金	を受けたことが	ある
ない	
④	本給付金と同時に利用する給付金・貸付金について				
⑤	養成機関及び修業内容について	養成機関名		
	住所		電話（　　　　）
　　　－	
	修業期間	　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日　	養成区分	昼間・
夜間	
	修業に係る資格	看護師・介護福祉士・保育士・理学療法士・作業療法士・その他（　 　）	
⑥	希望する
支払金融
機関	金融機関名	口座の種類　 普通・当座・その他	
①		支店名	口座番号	
	口座名義（フリガナ）	
⑦児童扶養手当の受給の証明	上記申請者は、児童扶養手当を受給していることを証明する。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名）　　　　　　　　　　　	
【同意書】
　高等技能訓練促進費の申請にあたり，私の世帯の世帯状況及び課税状況その他必要な事項について調査することに同意します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
（注意）
1 「④本給付金と同時に利用する給付金・貸付金について」欄は、本給付金と同時に利用する給付金・貸付金がある場合には、必ず記載して下さい。
2 修業証明書等を添付する場合は、「⑤養成機関及び修業内容について」欄を記載する必要はありません。
3 「⑦児童扶養手当の受給の証明」欄は、都道府県、市及び福祉事務所設置町村の児童扶養手当支給担当者が確認の上、記名押印します。その場合、児童扶養手当証書を添付する必要はありません。

⑧申請者と同一の世帯に属する者の氏名等について	
1氏名
(個人番号)	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　年
　　月　　日生　(　   歳)	
				
	個人番号	続柄		
住所	(〒　　－　　　　)
	申請者の地方税上の扶養親族に　該当・非該当	
2氏名
(個人番号)	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　年
　　月　　日生　(　   歳)	
				
	個人番号	続柄		
住所	(〒　　－　　　　)
　	申請者の地方税上の扶養親族に　該当・非該当	
3氏名
(個人番号)	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　年
　　月　　日生　(　   歳)	
				
	個人番号	続柄		
住所	(〒　　－　　　　)
	申請者の地方税上の扶養親族に　該当・非該当	
4氏名
(個人番号)	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　年
　　月　　日生　(　   歳)	
				
	個人番号	続柄		
住所	(〒　　－　　　　)
	申請者の地方税上の扶養親族に　該当・非該当	
5氏名
(個人番号)	ﾌﾘｶﾞﾅ	生年月日	　　年
　　月　　日生　(　   歳)	
				
	個人番号	続柄		
住所	(〒　　－　　　　)
	申請者の地方税上の扶養親族に　該当・非該当	
上記１～５に記載した者のうち、婚姻（※）によらないで母又は父となったもので、現に婚姻（※）していないものがいる場合、該当する番号にレ点をしてください。
（※）民法（明治29年法律第89号）上の婚姻	□１　□２　□３
□４　□５	
(備考)	
・同一世帯に属する者に対する寡婦等のみなし適用の確認に必要な書類
(1)対象者及びその者の子の戸籍謄本
(2)対象者及びその者と生計を一にする子の所得証明書