様式第８号(第１０条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成券
交付番号	　	交付決定日	　　　年　　月　　日	
保護者氏名	　	続柄	　　	
住所	　	
児童氏名	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
補聴器種類等	　	
補聴器業者	名称	　	
	所在地	　	
	電話	　	
基準額	見積額	利用者負担額	公費負担額	
　　　　　　円	　　　　　　円	　　　　　円	　　　　　　円	
　上記のとおり決定する。
　　　　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　　　　　　印　	
受領年月日	年　　　月　　　日	受領者氏名		対象児との関係	　	
補聴器支払請求書及び代理受領に対する委任について
上記の補聴器の引渡しを受け、利用者負担額を支払いましたので、補聴器購入等に係る公費負担額の支払を請求します。なお、その受領の権限を次の受任者(事業者)に委任します。　
請求者兼委任者(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　住　所
　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上記の受領権限を受任しました。なお、支払については、次の口座に振り込んでください。
受任者(事業者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　名　　　称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

金融機関名	
	
店舗名	

預金種目	

口座番号	

（フリガナ）
口座名義