様式第１号(第５条関係)
安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成金交付申請書

申請日　　　　　　年　　月　　日　

　安芸高田市長　様

(申請者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　児童との続柄　　　　　　　　　　　　　　　

児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先　　　　　　－　　　　　　　　　　　　

　次のとおり助成金（購入・修理）の交付を申請します。
　助成金交付審査のため、私及び私の世帯員の住民登録資料、税務関係情報について、関係機関に調査・照会・閲覧することを承諾します。	
購入等を希望する補聴器の種類	　別紙「安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成事業意見書(様式第２号)のとおり	
購入等を希望する業者名	　名称
　所在地
　電話番号	
対象児の
扶養義務者名	　	児童との続柄	　	
身体障害者手帳の申請の有・無	　有・無	
生活状況等	□　在宅
□　施設
□　医療機関
□　その他
（　　　）	最近5年間の補聴器の購入状況	右(有・無)　　年　　月　　日購入・修理
左(有・無)　　年　　月　　日購入・修理
□安芸高田市軽度・中等度難聴児補聴器購入費等助成制度
□障害者総合支援法に基づく補聴器の支給
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
備考