様式第4号(第4条関係)

誓　　約　　書

下記の事項について誓約いたします。
　　
記

１　現在、成年被後見人、被保佐人及び被補助人並びに破産者ではありません。
２　無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成11年法律第 147
号）第5条に規定する観察処分の決定を受けた団体又は当該団体の役職員若しくは構成員ではありません。
３　会社更生法(平成14年法律第154号)に基づき、更正手続開始の申立てがされている者又は民事再生法(平成11年法律第225号)に基づき、再生手続開始の申立てがされている者ではありません。
４　地方自治法施行令第167条の4第2項第1号から第6号までの規定に該当したことはありません

　　　　年　　月　　日

　安 芸 高 田 市 長　　様

申込人　住所又は所在地

氏名又は名称及び代表者名　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）