様式第6号(第13条関係)
防犯灯設置事業補助金概算払請求書

年　　月　　日
　　安芸高田市長　　様

申請者住所　	
自治振興会等名	
代表者氏名　	
　　年　　月　　日付け安高危管第　　号で交付決定の通知を受けた防犯灯設置事業補助金について、安芸高田市防犯灯設置事業補助金交付要綱第13条の規定により、次のとおり概算払いを請求します。

請求額　　　　　　　　　　　円

交付決定額	今回請求額	残額	備考	
円	円	円		

上記補助金は、次の指定口座に振込んでください。
指　定　口　座	
金融機関名		農協　信金
信連　信組
銀行　労金		店（所）	
預金種別	１普通  ２当座
（どちらかに○印を付してください）	口座
番号								
振 込
口 座
名 義	(フリガナ)		
	氏　名		

※申請団体名と口座名義が異なる場合、以下の承諾書に口座名義人の住所・氏名の記入が必要です。
　　　　　　　　　　　　　
口座使用承諾書
　　防犯灯設置事業補助金の振込について、上記口座を使用することを承諾します。

　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　氏　名