様式第7号(第8条関係)

請　　　求　　　書

　　　￥　　　　　　　－

　年　　月　　日付け第　　号で補助金確定通知のあった　　年度安芸高田市有害鳥獣対策補助金（　　　　　事業）として、上記のとおり請求します。

　なお、入金は次の口座に振込みしてください。
振込先金融機関名		銀行・金庫
農協・組合	　	本店・支店
本所・支所
	
預金種目	普通　・　当座	 口座
 番号								
 振込
 口座
 名義	 (フリガナ)		
	氏　名	　	

　　年　　月　　日

              　 　　住  　所  　

　　　　　　　　　　 氏　　名  　　　　　　　　　　　　　　　  

　安芸高田市長　様

※請求者と異なる振込口座を使用する場合は、以下の承諾書にて使用する口座名義人に口座使用承諾を得ること。
口座使用承諾書
上記口座を使用することを承諾します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
氏　名