様式第116号（第240条関係）
履行延期承認通知書
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　（債務者の氏名又は名称）　様
安芸高田市長　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあつた次の債権に関する履行期限の延期については、次の条件を付して承認します。
　１　
　　(１)　債務者の住所及び氏名又は名称
　　(２)　債　権　金　額
　　(３)　債権の発生原因
　２　承認の条件
　　(１)　延長する履行期限及び延納利息
　　　　　履行期限　　　　　　　　　履行金額
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　延納利息　　　　　　　　　年　　　　％
　　(２)　次に掲げる場合には、延長された履行期限を繰り上げることがある。
　　　(イ)　債務者が市の利益を害する行為をしたとき又はそのおそれがあると認められるとき。
　　　(ロ)　分割された弁済金額についての履行を怠ったとき。
　　　(ハ)　市が債権者として配当の要求その他債権の申立てをする必要があると認めたとき。
　　　(ニ)　その他債務者の資力の状況その他事情の変更により、当該延長に係る履行期限によることが不適当となったと認めるとき。
　　(３)　（この債権を保全するため別に定める事項）
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。