様式第67号（第142条関係）

土　　地　　評　　価　　調　　書	評価年月日	　　年　　月　　日	
所在	
	財産の名称	
	
評価額	円　	地積	
㎡	
		単価	　円　	
財産の概要	
	
状　況土地の	位置及び立地条件	形　　　　　状	地　表　の　状　況	
				
基　準　単　価　の　算　定	
	計　　　　　　算	価　　　　　　格	
固定資産税課税台帳価格から算定した価格　　　 (Ａ)		円	
相続税の課税の基準となる価格から算定した価格 (Ｂ)	
	円	
売買実例価格から算定した価格　　　　　　　 　(Ｃ)		円	
 (Ｄ)		円	
官公署、金融機関その他精通者の評価	(ア)	(イ)	(ウ)	(エ)	
	円	円	円	円	
基準単価	円	決定理由	
	
基準貸付料又は借受料の算定		
　備考　１　評価は、一体として利用される一団地を単位として行う。土地が２以上にわたるときは、何番地ほか何筆と記載し、１筆ごとの明細は、余白に記入するか、又は別紙として添付する。地積が広大で評価単位を異にする必要のある場合は、その異なる区域ごとに評価を行う。
　　　　２　財産の概要欄には、沿革その他一般的状況について記入する。
　　　　３　位置及び立地条件欄には、当該土地付近の目標からの方向及び距離並びに使用目的に対して当該土地の有する条件を記入する。
　　　　４　形状欄には、間口及び奥行の長さ並びに方形、短形、三角形、多角不整形等の状況を記入する。
　　　　５　地表の状況欄には、その土地がそのまま直ちに使用できる状況にあるか、整地を要する状況にあるか等を記入し、整地を要する場合は、その程度及び費用の見積額を記入する。
　　　　６　基準単価の算定にあっては、できる限り広く資料を集め、土地の位置、立地条件、形状及び地表の状況並びに必要性及び市場性を総合勘案して妥当な価格を決定する。
　　　　７　決定理由欄には、当該基準単価を採用した理由を記入する。
　　　　８　不用の文字は、消すこと。

様式第67号（第142条関係）

　その２
ア　現況のまま利用できる場合
　　評　　価　　調　　書	評価年月日	　　　　年　　月　　日	
所在					財産の名称		
評価額	円	数量		
財産の概要		
評　価　額　の　算　定	
建物番号	用途	構造	数量	復成価格	建築年次	経過年数
耐用年数	残存価格率	残存価格	利用価値による修正率　　	基準単価	評価額	
							経年残率	破損残率	残率					
				円						円		円	円	

														

														
														
計													
基準貸付料又は借受料の算定　		
　備考　１　評価財産が建物であるときは、数量欄には延べ面積を記入する。
　　　　２　復成価格は、当額評価財産と同等のものをその所在地において新築した場合の財産評価価格とし、必要な場合は、復成価格の計算書を添付する。
　　　　３　経過年数の計算に当たっては、１年未満の期間は、切り捨てる。
　　　　４　経年残率は、別に定めるところによる。
　　　　５　破損残率（１－破損率）は、使用、保守又は修繕の状況その他の理由により通常の経過年数による評価が著しく不適当であると認められる場合に考慮する割合とする。
　　　　６　利用価値による修正率は、当該財産が一般的に有する利用価値に基づいて考慮する割合とする。
　　　　７　不用の文字は、消すこと。

様式第67号（第142条関係）

　イ　取壊し撤去する場合
評価調書
	評価年月日	　　年　　月　　日	
所在					財産の名称		
評価額		数量		
財産の概要		
評　価　額　の　算　定	
建物番号	用途	構造	数量	建築年次	取壊し後の廃材原価	取壊し及び跡片づけ費	評価額	
					品名	規格	数量	単価	金額	工事名	数量	単価	金額		
								円	円			円	円	円	

															

															

計														
　備考　アの備考に準じて作成する。

様式第67号（第142条関係）

　その３
立木評価調書
	評価年月日	　　年　　月　　日	
事業区又は財産の名称		林班		小班		実測面積		
評価額	円	樹種		樹齢		
　評価額の算定〔評価額＝{ｆ(－ｂ)×材積}＋消費税〕
樹種	本数	径級	採材歩合	市場単価
　ａ	市場単価から企業利益等を控除した額　
()	経費
　ｂ	山床素材単価
(－b)	利用率
ｆ	算出単価
ｘ	材積	基準評価額　	

												

												
計												
消費税	円　　	
評価額合計	円　　	

様式第67号（第142条関係）

立木評価明細
　１　評価林分の概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　２　立木評価の概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　３　その他参考事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　備考　１　事業区又は財産の名称欄には、県営林にあっては事業区を、その他にあっては財産の名称を記入する。
　　　　２　林班欄及び小班欄には、その市（町村）営林の施業計画に定められた林班及び小班を記入する。
　　　　３　各記号の表わす意味は、次のとおりである。
　　　　　ａ＝市場単価（当該地方において通常行われる採材方法のうち、最も合理的な採材方法によつて生産される素材又は特殊用材の発駅ホーム渡し（発港さん橋渡し）販売価格の平均単価。平均単価の算定は、当該立木から生産される素材の樹種別、材種別、量形別及び品等別の出材割合に基づいて行うものとする。
　　　　　ｂ＝経費（伐材造成費、運搬費その他生産に必要な直接経費の合計額）
　　　　　ｍ＝資本回収期間（素材又は特殊用材生産のため投下された資本回収の平均月数。１／２～２／３とする。）
　　　　　ｐ＝利率（月0.01を超えないものとする。）
　　　　　ｒ＝企業利率（0.1を超えないものとする。）
　　　　　ｆ＝生産歩合（生産される素材の当該立木の幹材積に対する生産割合とする。）
　　　　　ｘ＝算出単価
　　　　４　市場単価、市場単価から企業利益を控除した額、経費及び材積事項については、別に計算書を添付する。
　　　　５　評価林分の概要欄には、その場所、地況、林況、林積調査方法、事業実行計画の概要等について記入する。
　　　　６　立木評価の概要欄には、市場単価の概要、経費の概要等について記入する。
　　　　７　その他参考事項欄には、樹種別平均単木材積その他参考事項を記入する。
　　　　８　不用の文字は、消すこと。

様式第67号（第142条関係）

　その４
　評　価　調　書	評価年月日	　　　年月日	
権利の目的となつている土地の所在					財産の名称		
					権利の目的となつている土地の面積		
権利の存続期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
評価額		
評　　価　　額　　の　　算　　定	
権利の目的となっている土地の価額	権利の残存期間	残存価格率	評価額	
円	年		円	

				

				
計	―	―		
　備考　１　権利の目的となっている土地の評価調書は、別に添付する。
　　　　２　残存価格率は、別に定めるところによる。
　　　　３　不用の文字は、消すこと。

様式第67号（第142条関係）

　その５
鉱　業　権　評　価　調　書	評価年月日	　　年　　月　　日	
鉱区の所在					鉱山の名称		
鉱区の面積		鉱物の名称		
権利の種類		権利の存続期間	　　年月日から
　　年月日まで	
登録番号	第号	登録年月日	　　　年　月　日	
評価額	円　	
鉱床並びに鉱害の範囲及び態様の概況		
評　価　額　の　算　定	
	
　備考　１　権利の種類欄には、試掘権又は採掘権の別を記入する。
　　　　２　鉱物の名称欄には、鉱業法（昭和25年法律第289号）第３条第１項に規定する鉱物の名称を記入する。
　　　　３　鉱床並びに鉱害の範囲及び態様の概況欄には、鉱床の位置、走向、傾斜、厚さその他鉱床の状態及び鉱物の採掘のための土地の掘削、坑水若しくは廃水の放流、捨石若しくは鉱さいのたい積又は鉱煙の排出によって他人に与える損害の状況を記入する。
　　　　４　不用の文字は、消すこと。

様式第67号（第142条関係）　

その６
特　許　権　等　評　価　調　書	評価年月日	　　　年月日	
発明等の名称		発明者又は考案者　　　　		
登録番号	第号	登録年月日	年月日	権利の存続期間	年月日から
年月日まで	
評価額	円	
発明又は考案の内容		
評　価　額　の　算　定	
	
　備考　発明又は考案の内容は、次により記載する。
　　　ア　特　許　権　　物の特許発明にあってはその物、方法の特許発明にあつてはその方法を記載する。
　　　イ　実用新案権　　実用新案の説明を記載する。
　　　ウ　意　匠　権　　意匠を表す物品の類別及び物品名並びに意匠の説明を記載する。
　　　エ　そ　の　他　　適宜その内容を記載する。

様式第67号（第142条関係）

その７
著　作　権　評　価　調　書	評価年月日	　　　年　　月　　日	
著作権の題号		著作物の種類		
登録番号	第号	登録年月日	年月日	権利の存続期間	年月日から
年月日まで	
評価額	円	
著作物の内容又は態様		
評　価　額　の　算　定	

様式第67号（第142条関係）

　その８
	評価年月日	　　年　　月　　日	
種類		銘柄		数量		券面額	円	
券面額	円	評価額	円	
評　定　額　の　算　定	
	
　備考　評価額は、当該有価証券の評価を行う前日の証券取引所における市場価格に株数、口数等を乗じて得た価格とする。ただし、出資、増資等による取得の場合は、その価格とする。