様式第65号（第132条関係）

不　渡　証　券　受　領　書
　　年　　月　　日
　安芸高田市会計管理者　様

（住所氏名）署名又は記名押印　		証　券　不　渡　通　知　書		
		様　		
		　あなたが納付された証券は不渡りとなりましたので通知します。
　なお、この証券はお返ししますので、左の受領証を提出して請求してください。
　　　　　年　　月　　日
安芸高田市会計管理者　　
		
	　納入年月日
　　年　　月　　日　					
	　納入の目的					
	　券面金額
　　　　　　　￥					
	　証券の種類					
	　記号及び番号					
	　発　券　者					
	　発券年月日
　　年　　月　　日　					
	　支　払　人					
				注意	不渡り相当額については、同封の納入通知書により納めてください。		
	　呈示期間又は有効期間
　　年　　月　　日　						
	　不渡りの理由						
						
　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。