様式第53号（第112条関係）

証券不渡報告書
　　年　　月　　日　

　安芸高田市会計管理者　様

安芸高田市指定金融機関　　
	
	納入者住所氏名		
	納入年月日
　　　年　　　月　　　日		
	納入の目的		
	券面金額
￥　　　　　　　　　　　　　		
	証券の種類		
	記号及び番号		
	発　券　者		
	発券年月日
　　　年　　　月　　　日		
	支　払　人		
	呈示期間又は有効期間
　　　年　　　月　　　日		
	不渡の理由		
			
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　この報告書は、２部作成し、その１部に会計管理者の不渡証券受領の証を受けるものとする。