様式第48号（第68条関係）

現金（有価証券）亡失（損傷）報告書
　安芸高田市長
　又は安芸高田市会計管理者　様
　　年　　月　　日　
（）　　　

現金　￥
有価証券又は保管有価証券の名称、回、記号、番号、利歩、額面及び利札
亡失（損傷）の具体的事情
亡失（損傷）の日時
亡失（損傷）の場所
亡失（損傷）の原因である事実の詳細
平素における出納保管状況の詳細
亡失（損傷）の事実発見の動機
亡失（損傷）の事実発見後の措置
その他参考となる事項	
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　所属長の意見書を添付するものとする。
　　　　３　亡失の場合は、その事実を証する警察官署の書類を添付するものとする。
　　　　４　亡失（損傷）の事実発見後の措置は、警察又は検察当局に対する連絡状況並びにこれらの当局の採った処置及びその有する意見又は見通し、その他措置した事項について詳細に記載するものとする。
　　　　５　その他参考となる事項は、市において措置し、又は措置することを要すべき処分その他の事後措置、事件の発生に関し認められる制度上及び運用上の欠陥並びにこれらの改善に関する具体的意見等について記載するものとする。