様式第4号（第10条関係）

自動体外式除細動器（AED）破損等報告書

安芸高田市長　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

　自動体外式除細動器（AED）を紛失、破損等しましたので、下記のとおり報告します。
破損等を確認した日時	　　年　　月　　日（　）　　時　　分ごろ	
紛失破損等の状況及び
ＡＥＤの管理状況
（時系列で簡潔に記入してください）