様式第3号（第10条関係）

自動体外式除細動器（AED）使用実績報告書

安芸高田市長　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

　自動体外式除細動器（AED）の使用実績について、下記のとおり報告します。
イベント等の名称		
参加人数		
使用期間	　　年　　月　　日（　）～　　　　年　　月　　日(　)	
使用場所		
AED使用の有無	　有　・　無
【有の場合】
・使用日時：
・使用状況：	
AED破損等の有無	　有　・　無
【有の場合は、ＡＥＤ破損等報告書を提出】	
【返却時消防本部確認チェックリスト】
キズの有無	有　・　無	作動状況	有　・　無	
付属品の状況	有　・　無	電極パット	有　・　無	
消耗品	有　・　無	取扱説明書	有　・　無	

　上記のとおり確認しました。
　　　　　　　年　　月　　日

確認者　職氏名