様式第1号（第6条関係）

自動体外式除細動器（AED）貸出申請書

安芸高田市長　様

申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　　　　　　　　　　　　

　自動体外式除細動器（AED）の貸出しを受けたいので、下記のとおり申請します。
貸出台数	１台	
貸出期間	　　年　　月　　日（　）～　　　　年　　月　　日(　)	
イベント等の名称		
イベント等の概要		
	主催者名		
	開催期間	　　年　　月　　日（　）～　　　　年　　月　　日(　)	
	開催場所		
	参加人数		
AED使用予定者	□医師　□保健師　□看護師　□救急救命士　□講習修了者
□資格なし	
連絡先	住所		
	電話番号		
	担当者