様式第117号（第244条関係）

免除通知書
第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　（債務者の氏名又は名称）　様
安芸高田市長　　
　　次の債権については、　　年　　月　　日付けで免除したので通知します。
　１　債務者の住所及び氏名又は名称
　２　債　権　金　額
　３　債務の発生原因
　　なお、この免除措置は、貴殿の　　　　　への貸付金に係る債権が免除されることを条件とするものとする。
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　第三者への貸付金に係る債権以外の債権に係る免除については、この様式中なお書以下を省略するものとする。