様式第114号（第238条関係）

　　第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　（債権管理機関の長）　様
()　　
相殺通知書
　１　債　権　金　額
　　　（　　年　　月　　日付け第　　号による。）
　２　相殺した債務の種類及び金額
　３　差引残額
　４　相殺年月日
　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。