様式第113号（第238条関係）

　　第　　　　　号　
　　年　　月　　日　
　()　様
（債権管理機関の長）　　
相殺要求書
　１　
　　(１)　債務者の住所及び氏名又は名称
　　(２)　債権の種類及び金額
　　(３)　現在までの経緯及び措置状況
　２　相殺することができる債務金額
　３　債務者の意思表示の確認
　備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。