様式第112号（第226条関係）

　　（物品出納職員）　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（資金前渡職員職氏名）　　
機関名	物品管理職員の決裁欄	受領印	受入，払出年月日	物品出納職員の決裁欄	出納簿登記印	
品名	規格	数量	単位	単価	金額	使用残高	区　　分（　　　　）	備考	
							中	小	コード	番号		
				円	円								

													
													
取得の相手方の住所及び氏名	
　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　物品取得調書の備考１及び３は、この様式に準用する。