様式第106号（第212条関係）

物品管理職員の決裁欄	払出年月日	物品出納職員の決裁欄	出納簿
登記印	

　　年　　月　　日　
機関名　　　　　　　　　　
（物品出納職員、使用職員）職氏名　　　　　　　　　　
　１　品名、規格、数量及び価格
　２　亡失（損傷）の日時
　３　亡失（損傷）の場所
　４　亡失（損傷）の原因である事実の詳細
　５　平素における出納保管の状況又は使用状況の詳細
　６　亡失（損傷）の事実発見の動機及び発見後の措置
　７　その他参考となる事項

　備考　１　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。
　　　　２　亡失の場合は、その事実を証する警察官署等の書類を添付すること。
　　　　３　不用の文字又は欄は、消すこと。