様式第86号（第166条関係）

　調　　　　　書
区分		
とする財産	名称
	種別
	分類
　　財　産	
財産の所在地		
とする理由		
使用許可の条件		
契約の方法
　一般競争入札以外の方法による場合は、その理由及び適用法令		
指定しようとする用途	用　　途　　　　　年　　月　　日から
指定期間　　　　　年　　月　　日まで	
会計の別及び収入科目	会計	款	項	目	節	付記	
財産の明細	期間	料（年月）	の
住所及び氏名又は名称	
大字、字及び地番	種別	種目（地目）又は用途	建物番号	構造	数量（㎡）		単価	金額	算定基礎		
								円
	円

												
												
　備考　１　区分欄には、使用許可、賃貸借又は使用貸借の別を記入する。
　　　　２　使用許可しようとする理由欄には、使用の許可をしても当該行政財産の用途又は目的を妨げない事情を併せて記載すること。
　　　　３　不用の文字及び欄は、消すこと。