様式第85号（第166条関係）

財　　産　　借　　受　　願
年　　月　　日

安芸高田市長　様

借受人
住　　　　　所　
氏名又は名称　
及び代表者氏名　
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）

次のとおり財産を貸してください。
借りようとする財産	所　在　	
	明　細　	
使用目的		
理由		
期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
添付書類（位置図・利用平面図・現況写真等）