様式第84号（第162条、第175条関係）

財産返還書
年　　月　　日　
安芸高田市長　様
住　　　　　所　

及び代表者氏名　
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）

財産の表示	　所　在　　	
	　明　細　　	
使用期間満了
許可取消し
契約解除	　　　　　年　　月　　日	
返還年月日	　　　　　年　　月　　日	
　備考　不用の文字は、消すこと。