様式第83号（第158条、第171条関係）

使　用　目　的（態　様）変　更　　願

　　年　　月　　日　　
　　安芸高田市長　様
住　　　　　所　
　
及び代表者氏名　
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）
　　次のとおり使用目的を変更したいのでしてください。
財産の表示	　所　在	
	　明　細	
使用目的	　現　在	
	　変更後	
理由		
　備考　１　使用目的を変更する財産が、行政財産であるときは使用目的（態様）変更承認願を、普通財産であるときは使用目的変更承諾願を提出すること。
　　　　２　不用の文字は、消すこと。