様式第82号（第158条、第171条関係）

　　年　　月　　日　　
　安芸高田市長　様
住所　
氏名又は名称　
及び代表者氏名　
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）

　　次のとおり現状を変更したいのでしてください。なお、財産を返還する場合には、原状回復その他の処置について市の指示に従います。
財産の表示	　所　在　
　明　細　	
変更箇所	　前　	
	　後　	
理由	　	
　添付書類　現状変更箇所の前、後の図面等を添付する。

　備考　１　現状を変更する財産が、行政財産であるときは現状変更承認願を、普通財産であるときは現状変更承諾願を提出すること。
　　　　２　不用の文字は、消すこと。