様式第81号（第157条関係）
使　用　期　間　更　新　許　可　申　請　書

　年　　月　　日

安芸高田市長　様

使用者　住　　　　　所　
　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　
及び代表者氏名　
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）
次の財産の使用期間を更新してください。

１　更新希望期間　　　　　　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日
２　更新を必要とする理由
３　使用許可の内容
財産の表示	名　称　	
	所　在　	
	明　細　	
許可年月日	　　年　　月　　日	使用料	円	
使用期限	　　年　　月　　日	
用途