様式第80号（第154条関係）

誓約書
財産の表示	所在	
	明細	
使途		
期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
使用料		
　　　　　　年　　月　　日付けで許可を受けたこの財産を使用するについては、許可の条件を遵守します。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　使用者住所
　　　　　　　　　　氏名又は名称及
　　　　　　　　　　び代表者氏名
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）　

　　　安芸高田市長　様