様式第79号（第153条関係）

財産使用許可書
　第　　　　号　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　
　　
　　　　　年　　月　　日付で申請の財産の使用を次のとおり許可します。
　　　　　　　　年　　月　　日
安芸高田市長　　　　　　　　
財産の表示	名称　	
	所在　	
	明細　	
使途		
期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
使用料		
条件