様式第77号（第153条関係）

行 政 財 産 使 用 許 可 申 請 書

　　年　　月　　日

安芸高田市長　　　　　様

申請人　　住所
　　氏名又は名称
及び代表者氏名
（個人の場合は署名又は記名押印、法人の場合は記名押印）　　　

次により財産を使用させてください。

使用しようとする
財産の表示	所 在
　　　	
	明 細
　　	
使　用　目　的	

	
理　　　　　　由	
　

期　　　　　　間	　　年　　月　　日　から
　　年　　月　　日　まで	
使用料及び使用に
伴う費用免除