様式第64号の2（第127条の2関係）

つり銭資金保管書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　安芸高田市会計管理者　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　出　　納　　員　　　

　　安芸高田市財務規則（平成１６年規則第３９号）の規定に基づき、次のとおりつり銭資金を受領したので保管します。

金額	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

期間	
自　　　　　　年　　月　　日

至　　　　　　年　　月　　日	

理由	

	
	
備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。